מתנ"ס בנימינה גבעת עדה

בקשה לקבלת הנחה לשנת הפעילות תשפ"ד

הנחיות למילוי הטופס:

בנימינה דרך נילי 28 בנימינה 30500 טלפון: 2 /6288391 -04 פקס: 6288307 -04

גבעת עדה היסמין גבעת עדה 37808 טלפון: 436/ 6380308 -04 פקס: 6180261 -04

מגיש הבקשה

שם ומשפחה

כתובת

מס' ת.ז:

טלפון:

נייד:

מ. משפחתי

ילדים המתגוררים בבית עד גיל 18:

נא לכתוב במספרים בלבד (אם אין ילדים מתחת לגיל 18 אז לכתוב 0)

בשרות סדיר:

מקורות הכנסה

המבקש מקום העבודה

סה"כ הכנסה:

בן/בת הזוג מקום עבודה

סה"כ הכנסה:

(יש לצרף: *תלושי שכר - 3 חודשים אחרונים, * דפי חשבון בנק - 3 חודשים אחרונים, * צילום תעודת זהות כולל ספח, * הכנסות מכל מקור אחר כגון: קצבאות, מזונות, הבטחת הכנסה וכד')

דירה / בית בבעלות המשפחה

כן
לא

בבעלות המבקש רכב פרטי

כן
לא

מבקש/ת הנחה עבור

שם ומשפחה

שנת לידה

פעילות עבורה נדרשת ההנחה

תשלום מלא לפעילות

שם ומשפחה

שנת לידה

פעילות עבורה נדרשת ההנחה

תשלום מלא לפעילות

שם ומשפחה

שנת לידה

פעילות עבורה נדרשת ההנחה

תשלום מלא לפעילות

שם ומשפחה

שנת לידה

פעילות עבורה נדרשת ההנחה

תשלום מלא לפעילות

הנימוקים להגשת הבקשהיש לצרף אישורים על כל ההכנסות המוצהרות. עצמאים נדרשים לצרף שומה רלוונטית אחרונה. כמו כן, יש לצרף צילום של תעודת זיהוי – מצב משפחתי ורישום הילדים.

הצהרה

הנני מצהיר/ה כי כל הפרטים הנ"ל הם נכונים והמסמכים שצרפתי מעידים על כל הכנסותיי ואין לי מקורות הכנסה נוספים מלבדם. ידוע לי כי צרוף המסמכים הנדרשים הינו תנאי בסיסי לדיון בבקשתי בוועדה.

תאריך

חתימת המבקש:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"

;